Położenie miednicowe płodu – rodzaje, przyczyny, poród

Jak układa się płód w trakcie ciąży?

Na początku ciąży, kiedy płód ma dużo miejsca w jamie macicy, często zmienia swoje położenie i przybiera różne pozycje. Im dziecko staje się większe, tym trudniej jest mu się obracać. Kilka tygodni przed rozwiązaniem ciąży zmniejsza się ilość wolnego miejsca w brzuchu i dziecko układa się już w jednej pozycji (główką w dół lub do góry), a jego ruchy ograniczają się do rozpychania rączkami i nóżkami. Dzieje się tak najczęściej około 32.-34. tygodnia ciąży, chociaż zdarza się też, że dziecko zmienia swoją pozycję tuż przed samym porodem.

W większości przypadków pod koniec ciąży dziecko przyjmuje położenie podłużne główkowe, czyli układa się główką w dół – jego nóżki znajdują się w okolicach żeber ciężarnej, a główka blisko kanału rodnego mamy. Jest to najbardziej naturalne i prawidłowe ułożenie dziecka, umożliwiające poród drogami natury (jeśli nie ma innych przeciwwskazań). Sprawa komplikuje się, gdy dziecko przybiera pozycję odwrotną i układa się w położeniu podłużnym miednicowym – jego główka znajduje się tuż pod mostkiem mamy, a nóżki na dole brzucha. Dotyczy to około 3-4% porodów. W rzadszych przypadkach noworodki układają się poprzecznie lub skośnie.  Żadna z tych pozycji nie jest prawidłowa i bardzo często wymaga interwencji chirurgicznej.

Położenie miednicowe – rodzaje

Dziecko w położeniu miednicowym może przybierać różne pozycje. Wyróżnia się następujące możliwości:

• położenie pośladkowe – nóżki dziecka są zgięte w biodrach, a jego stopy znajdują się przy samej główce; częścią przodującą jest pupa;
• położenie stópkowe – przy kanale rodnym znajdują się obie stopy dziecka, a nieco wyżej – pupa;
• położenie miednicowe zupełne – pozycja, przypominająca siad po turecku, czyli nogi dziecka są zgięte i mocno przykurczone do brzucha – u ujścia szyjki macicy znajduje się pupa i stópki;
• położenie miednicowe niezupełne – gdy jedna nóżka jest zgięta, a druga wyprostowana i skierowana do kanału rodnego;
• położenie kolankowe – częścią przodującą podczas porodu są kolanka; jest to sytuacja najrzadsza z wymienionych. 

Przyczyny położenia miednicowego

Czynniki, które zwiększają ryzyko położenia miednicowego, to m.in.:

• nietypowy kształt główki dziecka,
• nieprawidłowa budowa miednicy,
• nieprawidłowy kształt macicy, np. macica dwurożna, zbyt wąska macica, przegroda macicy,
• krótka pępowina,
• małowodzie lub wielowodzie – zbyt mała lub zbyt duża ilość wód płodowych, które ograniczają ruchy dziecka albo dają mu zbyt dużą przestrzeń,
• duże mięśniaki macicy, wpływające na kształt macicy,
• łożysko przodujące, które zmienia kształt macicy,
• poród przedwczesny (dziecko może nie zdążyć się obrócić),
• ciąża bliźniacza,
• osłabienie mięśni macicy i brzucha na skutek porodów przebytych w przeszłości,
• wady wrodzone płodu, objawiające się zmianą kształtu lub wielkości główki.

W wielu przypadkach położenia miednicowego dziecka ciąża przebiega prawidłowo i trudno wyjaśnić, dlaczego dziecko nie przybrało prawidłowego położenia.

Położenie miednicowe – rozpoznanie

Pewność co do ułożenia dziecka w macicy można mieć tylko na podstawie USG. Położenie miednicowe rozpoznaje się zazwyczaj podczas badania ultrasonograficznego w III trymestrze ciąży, które wykonywane jest pomiędzy 28. a 32. tygodniem ciąży. Niektóre dzieci są w stanie jeszcze przed porodem się obrócić (około 34. tygodnia ciąży), jednak najczęściej pozostają już w tej pozycji do porodu.

Istnieją też domowe sposoby, na podstawie których można przypuszczać, jak ułożone jest dziecko. Jeśli przyszła mama odczuwa kopnięcia w górnej części brzucha, to z dużym prawdopodobieństwem maluch obrócił się do położenia główkowego. W przypadku położenia miednicowego kopnięcia dziecka będą odczuwane w podbrzuszu, a czkawka w górnej części brzucha. 

Położenie miednicowe – czy cesarskie cięcie jest konieczne?

Obecnie w krajach rozwiniętych poród z położenia miednicowego odbywa się najczęściej metodą cesarskiego cięcia, ponieważ wiąże się z ryzykiem komplikacji okołoporodowych. Główka jest największą częścią ciała dziecka, dlatego podczas porodu powinna urodzić się jako pierwsza. Podczas porodu naturalnego w pozycji miednicowej poród główki następuje na koniec, przez co może ona zaklinować się w kanale rodnym. Noworodek narażony jest wówczas na groźne urazy mechaniczne głowy, barków i nóżek. Istnieje ryzyko niedotlenienia dziecka, ponieważ poród siłami natury przy położeniu miednicowym zwykle się przedłuża. Może również dojść do różnego rodzaju groźnych powikłań u matki.

Wskazania do cesarskiego cięcia w przypadku porodu z położenia miednicowego to:

• pierwszy poród, 
• masa dziecka powyżej 3,5 kg,
• poród przedwczesny,
• wady macicy,
• cukrzyca ciążowa,
• nadciśnienie tętnicze,
• łożysko przodujące.

Obrót zewnętrzny i poród drogami natury

Istnieją przypadki, kiedy poród pośladkowy drogami natury jest możliwy. Zespół położniczy może podjąć taką decyzję na prośbę kobiety ciężarnej, ale tylko przy spełnieniu następujących warunków:

• ciąża przebiega prawidłowo, dziecko jest w dobrej kondycji,
• kobieta jest wieloródką (rodzi po raz kolejny),
• masa płodu nie jest większa niż 3,5 kg i jest podobna lub mniejsza do masy urodzeniowej poprzedniej ciąży,
• dziecko ułożone jest w pozycji miednicowej zupełnej, dzięki czemu obwód części przodującej jest podobny do obwodu główki.

Taki poród może odebrać tylko ginekolog, który ma doświadczenie w odbieraniu porodów płodu z położenia miednicowego. Niektórzy położnicy zalecają w takich sytuacjach poród w pozycji stojącej – dodatkowa siła grawitacji może pomóc źle ułożonemu noworodkowi przyjść na świat.

Innym rozwiązaniem jest obrót zewnętrzny, który może zostać wykonany po 37. tygodniu ciąży, gdy ciąża jest donoszona, przebiega prawidłowo i nie ma żadnych przeciwwskazań do takiej interwencji. Odbywa się pod kontrolą aparatu USG i jest przeprowadzany przez ginekologa-położnika.

Obrócenie płodu polega na zmianie położenia dziecka z miednicowego na główkowe poprzez ucisk na powłoki brzuszne. Przeciwwskazania do obrotu zewnętrznego to m.in.: małowodzie, ciąża bliźniacza, duży rozmiar dziecka, występowanie krwawienia. Obrót zewnętrzny może wywołać akcję porodową i niesie ze sobą ryzyko przedwczesnego oddzielenia się łożyska. Z tego względu cesarskie cięcie uważane jest za najbezpieczniejsze rozwiązanie ciąży.

Domowe sposoby na obrót dziecka

Skuteczność domowych sposobów na samodzielne obrócenie się dziecka jest dyskusyjna, a wielu ginekologów podchodzi do nich sceptycznie. Są jednak aktywności i masaże, które na pewno nie zaszkodzą, a mogą sprawić, że przyszła mama poczuje się lepiej, np.:

• pływanie na basenie,
• wykonywanie ćwiczeń bezpiecznych dla kobiet ciężarnych, np. zaleconych w szkołach rodzenia,
• wykonywanie specjalnych masaży relaksacyjnych, które pomagają w rozluźnieniu spiętych mięśni,
• praca nad odpowiednią pozycją ciała;
• spanie na boku z nogami ułożonymi wyżej – na poduszkach.

To, czego z całą pewnością nie należy robić, aby zachęcić dziecko do obrotu, to: stawanie na głowie, przykładanie do brzucha zimnych lub ciepłych okładów, a tym bardziej – próbowanie przesuwania malucha rękami. Takie próby obrotu mogą zaszkodzić rozwijającemu się dziecku w brzuchu.

Źródła:

1. Kubicki, J. (2014). Poród w położeniu miednicowym płodu – fizjologia czy patologia? Rozważania historyczne. Puls Uczelni, (2), 45-48.
2. Grygus, I., Brega, L. (2013). Stosowanie współczesnych technologii przedporodowej korekcji przy nieprawidłowych i miednicowych położeniach płodu. Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, s. 19-27.
3. Wielgoś, M., Bomba-Opoń, D., Bręborowicz, G. H., Czajkowski, K., Dębski, R. i inni (2018). Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 3(4), 159-174.
4. Impey, L. W. M., Murphy, D. J., Griffiths, M., Penna, L. K., Adamson i inni (2017). Management of breech presentation. BJOG – An International Journal Of Obstetrics And Gynaecology, 124(7), e152-e177.