Skala Apgar – ocena stanu zdrowotnego noworodka

Czym jest skala Apgar?

Skala Apgar służy ocenie stanu noworodka. Jej nazwa pochodzi od nazwiska amerykańskiej anestezjolog i pediatry Virginii Apgar, która opracowała ten system w 1953 roku. Obecnie skala jest już stosowana na całym świecie. Badanie pozwala określić, czy dziecko zaraz po urodzeniu może zostać przekazane rodzicom, czy też wymaga opieki medycznej.

Ocena w skali Apgar zazwyczaj przeprowadzana jest przez położną lub neonatologa. Uważa się, że badania nie powinna przeprowadzać osoba, która przyjmowała poród. Jest to bowiem związane z ryzykiem mimowolnego zawyżenia wyników.

Jak przyznawane są punkty w skali Apgar?

Punktacja w skali Apgar jest przyznawana w odniesieniu do 5 podstawowych parametrów życiowych. Są to:

1. czynność serca,

2. oddech,

3. napięcie mięśniowe,

4. zabarwienie skóry,

5. reakcja na bodźce.

Każdy z wymienionych parametrów życiowych jest oceniany w skali od 0 do 2 pkt. Oznacza to, że dziecko może otrzymać łącznie od 0 do 10 pkt.

Jeżeli czynność serca jest wyższa niż 100 uderzeń na minutę, noworodek otrzymuje 2 punkty. Wynik poniżej 100 uderzeń na minutę skutkuje przyznaniem 1 punktu. 0 punktów oznacza brak czynności serca i konieczność resuscytacji.

Dziecko, które oddycha w sposób regularny i głęboki, otrzymuje 2 pkt. Jeżeli oddech jest płytki i nieregularny, skutkuje to przyznaniem 1 pkt (i niekiedy koniecznością podania tlenu ze względu na niedotlenienie okołoporodowe). 0 pkt oznacza, że dziecko nie oddycha i wymagane jest podjęcie resuscytacji.

Obniżone napięcie mięśniowe sprawia, że dziecko otrzymuje 1 pkt Apgar zamiast 2. Zero punktów oznacza, że noworodek jest całkowicie wiotki.

Skóra różowa to prawidłowe zabarwienie i oznacza, że maluszek może otrzymać 2 punkty. Jeżeli występuje u niego sinica obwodowa lub nadmierna bladość, 1 z punktów jest odejmowany. W przypadku siności lub bladości całego ciała noworodek otrzymuje 0 punktów.

W kontekście reagowania na bodźce 2 punkty oznaczają, że maluszek żywo odpowiada na czynniki zewnętrzne (do takich reakcji zalicza się m.in. kichanie). 1 punkt to słabszy odzew ze strony dziecka – np. tylko zmiana wyrazu twarzy w odpowiedzi na dotyk. Przy braku jakichkolwiek odruchów nie przyznaje się żadnego punktu.

Jak przebiega badanie parametrów życiowych noworodka?

Ocenę stanu dziecka przeprowadza się już na sali porodowej. Sprawdzenie parametrów życiowych odbywa się najpierw po 1. i 5. minucie życia. Pierwsze badanie pozwala stwierdzić, jak noworodek zniósł poród, natomiast drugie – jak sobie radzi poza organizmem matki. Jeżeli przy pierwszej ocenie przyznano 7 punktów lub mniej, przeprowadza się dodatkowe badania w 3. i 10. minucie życia. Aby ustalić, czy stan noworodka polepsza się z czasem, pomiary kontynuuje się co 5 minut aż do 20. minuty po porodzie.

Najważniejszym punktem w badaniu noworodka jest ocena jego sposobu oddychania. Jeżeli ten parametr jest niski, osłabieniu ulega również akcja serca. To z kolei rodzi ryzyko, że w niedługim czasie dojdzie do zatrzymania pracy organu. Spowodowane słabym oddychaniem niedotlenienie wpływa też na kolor skóry dziecka, co dodatkowo obniża punktację.

Oceny czynności serca dokonuje się poprzez zmierzenie tętna noworodka. Przeciętna liczba uderzeń serca na minutę tuż po narodzinach wynosi około 140. Jeżeli dziecko jest niespokojne lub przegrzane, wartość ta może wzrosnąć nawet do 160. 

Badanie napięcia mięśniowego polega na sprawdzeniu ruchliwości dziecka oraz tego, czy jego kończyny mają typowe dla noworodków ułożenie zgięciowe. Ocenie koloru skóry podlega cała sylwetka dziecka. Stanem pożądanym jest różowy odcień na całej powierzchni ciała, jednak zdarzają się też sytuacje, w których np. tylko tułów ma taką barwę, a główka i kończyny są zasinione. Reakcję na bodźce sprawdza się poprzez wycieranie noworodka bezpośrednio po jego przyjściu na świat, dotykanie go, ale również odciąganie śluzu z jamy ustnej za pomocą cewnika. 

Przyjmuje się, że sumę uzyskanych przez dziecko punktów należy interpretować następująco:

• 10-8 punktów – noworodek urodzony w stanie dobrym;

• 7-4 punkty – noworodek urodzony w stanie średnim;

• 3-0 punktów – noworodek urodzony w stanie złym.

W medycynie funkcjonuje pojęcie zamartwicy urodzeniowej. Określa się nim stan, w którym w czasie ciąży, porodu lub krótko po porodzie, doszło do znaczącego niedotlenienia dziecka. Niemowlęta z umiarkowaną (tzw. siną) zamartwicą otrzymują od 4 do 7 punktów w skali Apgar. Wynik w przedziale od 0 do 3 punktów oznacza zamartwicę ciężką (tzw. bladą). Niedotlenienie manifestuje się również poprzez złe wyniki badań – przede wszystkim gazometrii krwi pępowinowej i gazometrii krwi noworodka. Zamartwica może skutkować uszkodzeniami w obrębie układu nerwowego dziecka. To z kolei może się przełożyć na wystąpienie różnorodnych chorób (np. padaczki) w dłuższym lub krótszym horyzoncie czasowym.

Niska punktacja w skali Apgar może zwiastować problemy zdrowotne u noworodka (w skrajnych przypadkach nawet niepełnosprawność). Znacznie częściej jest jednak wyłącznie sygnałem, że maluch potrzebuje wsparcia medycznego w pierwszych minutach swojego życia. Po otrzymaniu fachowej pomocy większość dzieci rozwija się już prawidłowo. Niemniej jednak wskazana jest szczególnie pilna obserwacja, a często także wykonanie dodatkowych badań, np. USG przezciemiączkowego, echa serca, gazometrii z krwi pępowinowej czy też innych testów z krwi.

Przyczynami zaburzeń, które powodują utratę punktów Apgar, mogą być m.in.:

• zakażenie wewnątrzmaciczne,

• zaciśnięcie się pępowiny na szyi dziecka,

• przedwczesne odklejenie się łożyska,

• wady wrodzone dziecka,

• przedwczesny poród.

Czy wcześniak może otrzymać 10 punktów Apgar?

Wiek ciążowy jest jednym z podstawowych czynników, które mają wpływ na ocenę parametrów świadczących o kondycji noworodka. Choć teoretycznie nic nie stoi na przeszkodzie, aby dziecko urodzone przed czasem otrzymało 10 punktów w skali Apgar, w praktyce dość rzadko się to udaje. Zwłaszcza maluszki, które przyszły na świat wiele tygodni przed terminem, zwykle mają gorsze napięcie mięśniowe, słabiej reagują na bodźce, a ich kolor skóry jest nadmiernie czerwony. Wiele z nich ma również trudności z samodzielnym oddychaniem.

Przyjmuje się, że punktacja Apgar jest bardziej miarodajna przy sprawdzaniu stanu dziecka urodzonego o czasie, natomiast w stosunku do wcześniaków lepiej jest stosować skalę CRIB (Clinical Risk Index for Babies) lub skalę Ballarda (tzw. ocenę dojrzałości noworodka).

lek. Michał Dąbrowski

Źródła:

1. W. M. Borkowski, Postępowanie z noworodkiem i ocena jego stanu na sali porodowej

https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/prawidlowyrozwoj/rozwojfizyczny/78070,postepowanie-z-noworodkiem-i-ocena-jego-stanu-na-sali-porodowej

2. A. Oblacińska, M. Jodkowska, P. Sawiec, ABC bilansów zdrowia dziecka, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.

3. M. Przepełska-Winiarczyk, W. Kułak, Skala Apgar obecnie, "Problemy Higieny i Epidemiologii” 2011, t. 92(1), s. 25-29

4. Podstawy neonatologii. Podręcznik dla studentów, red. J. Gadzinowski, M. Szymankiewicz, E. Gulczyńska, Oddział Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Poznań 2014.